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格鲁吉亚
夏威夷州
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伊利诺斯州
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肯塔基州
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德克萨斯州
犹他州
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父亲的民族
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最高学历和专业
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血型
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现居住国家
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您目前的职业是什么？
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您是否佩戴或曾经佩戴眼镜？
*
您戴过牙套吗？
*
你在哪里长大？
*
婚姻状况
*
描述你们的个性
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您为什么想成为捐赠者？
*
捐献者责任重大。它需要看几次医生、打几次针、做几次门诊小手术。您准备好投入这个过程了吗？
*
是
没有
您是否愿意与所有类型的家庭配对，无论卵子接受者的性取向、婚姻状况、种族或性别如何？
*
是
没有
如果他们提出要求，您是否愿意与您的未婚父母见面？
*
是
没有
如果孩子提出要求，您是否愿意在未来与孩子见面？
*
是
没有
您是否愿意今后与您的意向父母交换联系信息？
*
是
没有
你有兄弟姐妹吗？
*
是
没有
如果有，请分别介绍一下
您有孩子吗？如果有，请告诉我们每个孩子的情况：
*
是
没有
如果有，请分别介绍一下
医疗信息
过去或现在是否有任何医疗问题（包括手术、事故、先天缺陷、抑郁症等）？
*
是
没有
如果是，请列出
您是否患有任何已知的遗传疾病？
*
是
没有
如果是，请列出
你喝酒吗？
*
是
没有
如果回答为 "是"，每周喝多少杯？
你吸烟吗？
*
是
没有
你怀孕过吗？
*
是
没有
如果是，有多少次，结果如何？
您以前捐献过吗？如果是，是否怀孕过？
*
是
没有
您目前是否正在服用任何药物（用于身体或精神健康）？
*
是
没有
如果回答为 "是"，您正在服用哪些药物？
您是否在服用任何娱乐性药物？
*
是
没有
如果回答为 "是"，您在服用什么药物？
您多长时间锻炼一次？
*
家庭成员信息
父亲
年龄
高度
职业
已故
已故
母亲
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
祖父
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
外祖母
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
外祖父
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
外祖母
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
兄弟姐妹 #1
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
兄弟姐妹 #2
年龄（副本）
高度（副本）
职业（副本）
已故（副本）
已故
兄弟姐妹 #3
年龄（副本）（副本）
高度（副本）（副本）
职业（副本）（副本）
已故（副本）（副本）
已故
如果您有 3 个以上兄弟姐妹，请在下面注明他们的年龄、身高和职业
家庭成员信息 - 紊乱/障碍
家庭成员
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父亲
母亲
祖父
外祖母
外祖父
外祖母
兄弟姐妹 #1
兄弟姐妹 #2
兄弟姐妹 #3
年龄
失调症
癌症
智力迟钝
奥地利主义
身体畸形
囊性纤维化
狼疮
高血压
记忆力减退
抑郁症
肾脏疾病
躁郁症
心脏病
花粉热/过敏
ADD-ADHD
贫血
出生缺陷
盲人
输血
卡纳文氏症
其他信息
家庭成员
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母亲
祖父
外祖母
外祖父
外祖母
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如果您有 3 位以上患有疾病的家庭成员，请在下面注明详细信息
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